第A08版:产业透视 上一版3  4下一版
 
标题导航
首页 | 电子报首页 | 版面导航 | 标题导航 | 报库检索
2014年09月04日 星期四 上一期  下一期
3 上一篇  下一篇 4 放大 缩小 默认
引入PBM业务解决控费问题

 “国家医保基金吃紧,一方面在于参保人数的扩大,另一方面在于自身资金管理有问题,造成每年20%左右的资金被浪费。”国务院医改办一位专家向中国证券报记者透露,按照当前1.3万亿元的资金规模计算,每年被浪费掉的金额约为2000-3000亿元。

 北京邮电大学校长助理吕廷杰教授对医保资金的管理问题做过多年调研,他认为医保基金被浪费的根源来自三大方面:

 首先是医院的骗保现象。现行医保制度不够完善,对医师行为的监管效果不佳,支付方式也很难起到规范作用,而且监管单位的人员数量跟不上医保对象的扩张。同时,医院与医保两机构各自利益不同,对套保等现象不欲管理,导致骗保现象发生,如过度医疗,医院放任医生对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查,以此骗取医保基金。

 其次是参保人员的骗保行为。如参保者到医保定点药店买药,药店为谋私利,为顾客开处方上的药品发票,而实际出售的却是保健品或洗发水,患者凭借外购处方和药店的发票进行医保报销。

 第三是医疗机构与参保人员“合谋”骗保。如“挂名住院”,指参保人员并没有住院治疗,而医院编造住院治疗的一系列假病历、假治疗项目,并向医保部门申请报销,从中谋取利益。

 正是由于上述种种“坑爹”现象的存在,我国保险公司对健康险一度“望而却步”。中国人保的一位高管告诉中国证券报记者,目前健康险基本与财产险捆绑销售,单独的商业健康险根本无法实施,主要在于保险公司也不懂各个细分病种怎么控费,怎么防止骗保现象的发生。“既然中央发展商业健康险的心情很迫切,我们也打算甩开膀子试一试。但尝试的前提是引入PBM业务,否则容易被坑。”该高管表示。

 所谓PBM业务,即“医疗福利管理”业务,有助于商业健康险控费问题的解决。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用,控制医疗成本的增长,节约赔付资金。

 吕廷杰教授介绍,根据中国医药体制现况,引进PBM与医药电子商务结合,主要对国内商业保险起到两点作用:

 首先是提高商业健康险的风险管理能力。我国商业健康险因欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右,通过引入PBM业务,基于其成熟的电子化信息平台,建立相应的商业保险药品报销目录,可以为保险公司提供控费方案,包括理赔管理、被保人登记注册等,大大提高其风险控制能力。

 其次是提高保险公司的盈利水平。保险公司长期以来和医院的合作不紧密,一些重大疾病的发生率、诊疗支出等信息,保险公司根本无从获得,保险费率的制订因此缺少科学依据,无法保证健康险产品盈利水平。商业保险引入PBM后,可利用PBM成熟的医药电子商务管理系统,集中管理投保人的就医信息,降低商业保险赔付费用。

 据了解,PBM组织在美国积累了多年的对商业保险专业服务的能力与经验。引入中国后,PBM还可提高商业医疗保险产品研发能力,扩充国内商业保险产品等。

3 上一篇  下一篇 4 放大 缩小 默认
中国证券报社版权所有,未经书面授权不得复制或建立镜像 京ICP证 140145号 京公网安备110102000060-1
Copyright 2001-2010 China Securities Journal. All Rights Reserved