□本报记者 杨洁

　公立医院改革

　缘何改而不见效

　主持人：2009年到2011年是新医改第一个三年，可以说“改药”已经初见成效，但是“改医”尚未真正触动，原因就在于公立医院的改革非常难，到底公立医院的改革难在何处呢？

　杜创：公立医院改革实质上是一个国有事业单位的改革，涉及到方方面面。比如行政管理方面，对于公立医院的人事任命权、公立医院的国有资产管理制度以及事业单位的社会保障制度的改革，这样一个方方面面的改革，其实涉及到的不仅仅是公立医院本身，还要涉及到如何调整政府与公立医院之间的关系，这是它真正的难点。

　刘亚明：公立医院的问题，主要存在着供给结构的失衡、公益性缺失的问题，过去形成“以药补医”的现状，药品收入占医院收入的比重过大，超过40%。国务院办公厅刚刚发布的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出在300个县级医院进行综合性的试点，取消药品收入，这值得我们拭目以待并持续关注。药品加成收入怎么去补偿，涉及到一些技术性的问题，除了政府管理层面，还有一些操作性的细节问题。

　期待取消

　“以药补医”后的激励机制

　主持人：《“十二五”期间深化医药卫生体制改革及实施方案》提到，“在推进医药改革方面，将公立医院补偿由服务收费和财政补贴，改为服务收费和财政补助两个渠道”。“以药补医”在我们整个医疗体制里面扎根多年，如果一下子废除“以药补医”，相当于减少了一部分收入，这样就损害了医生的利益。究竟医生的利益如何来保障？现在医生资源紧缺已成为现实，如果不能保障医生的利益，如何来解决看病难、看病贵的问题呢？

　杜创：取消“以药补医”的关键是如何重构补偿机制，补偿机制实质上是一个激励机制，而不仅仅是投钱的问题。取消“以药补医”后的补偿，现在政策层面提到有两个渠道，一个是通过增加财政投入，另一个是通过调整医疗服务的收费。

　但是政策层面还有模糊的地方，就是这两个渠道究竟是什么关系，是以扩大财政投入为主，还是以调整医疗服务收费为主？孰轻孰重产生的效果截然不同。

　如果是以扩大财政投入为主，带来的第一个问题，就是很难实现真正的足额补偿。比如说我们现在只是在县级层面上，对于县级公立医院进行改革，取消“以药补医”，要求补偿，最后财政投入的大头应该是县级政府，他们有没有足够的财力来弥补药品收入这一缺口，可能是一个很大的问题。2009年到2011年医改第一阶段，主要在基层医疗机构实施取消“以药补医”的制度，县级政府就遇到了很大问题。虽然媒体经常报道，各个地方都已进行补偿，但实际上根据我们基层调研的情况，真正能够补偿到位的很少。第二个问题就是可能会滑向计划体制时期的平均主义。如果让政府监督公立医院，考核公立医院的绩效，实际上很难。最后的结果就是平均主义，大锅饭，绩效工资流于形式。这样的话就起不到调动医生积极性的问题。

　如果我们采取另外一种方式——以提高医疗收费为主，以财政投入为辅，这样就可能调动医生的积极性，真正医术高超的医生，愿意努力为患者服务的医生，必然能够得到更多的收入。 这种状态下，就能起到调动医生积极性的作用。

　刘亚明：医改的最终目标，应该要做到共赢，是社会利益的最大化，是在整体的社会利益、公众的健康权益得到充分的保障的前提下改变过去一些不合理的资源和利益的分配结构。

　医改的最终结果不是以损害医生的利益为代价。目前和国际相比，我国的医生平均工资水平明显偏低。我们的医疗服务行政性定价也明显偏低，没有充分的反映医生的劳动价值。从长期趋势来看，要改变扭曲的“以药补医”格局，不仅要适当的调整和提高医疗服务的改革和收入的比重，也要保证适度的财政补贴。

　从国际的财政补贴的力度来看，发达国家一般都在20%以上，医保收入占医院中收入的比重是80%左右，而我们国家医院的财政补贴只占到5%到10%，明显偏低。以江苏省为例，江苏省2010年医院总收入833亿元，政府补贴仅54亿元，若按发达国家的水平财政补贴应在160亿元以上。所以药品收入的比例肯定要逐步萎缩。总量上，一个省的地方财政拿出几百亿来，财政预算的约束应该也不会太大。未来在医疗卫生方面的财政投入增速应该明显高于总体财政支出增长水平。

　多点执医

　解决医生资源问题

　主持人：“十二五”期间深化医疗体制改革的方案里面也提到，要大力发展非公立医院，鼓励有实力的企业来办医疗机构，那么如何来解决医生资源的问题？

　杜创：这个需要大力的推进多点执业，我们最终的目的是要让医生成为一个自由职业者，医生不应该隶属于任何一个医院，医院和医生之间是合约关系，而不是雇佣关系，这是世界各国的一个潮流。当然我们很难一下子做到自由执业，可以先做到多点执业。

　当然多点执业，可能会遇到很多的问题，比如社保怎么办？这些问题最终的解决，还是要让医生成为自由职业者。现行的体制下可能要做一些妥协，医生的基本工资可能由原来隶属的大型公立医院支付；医生在其他医院的收入属于绩效收入，按照工作量来计算，这个市场价格已经有了。

　现在医生走穴已经是一个非常普遍的现象，但这是偷偷摸摸的挣钱，现在就是要让医生体面地挣钱。在发达国家，能成为医生是一件非常光荣的事情，只有智商非常高的人才能成为医生，他们都是体面地获得高收入。

　刘亚明：医生多点执业短期可以解决民营医院一些高端人才缺少的问题，但是长期来看，靠医生走穴，很难解决民营医院的医疗人才短缺的问题。

　从国企改革的经验来看，关键是要给民营医院医生一个公平的身份，给民营医院一种公平的运营环境。2010年12月发改委、卫生部等五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》明确地提出民营医院的医生也可以同样的参加职称考评。在公平的竞争环境下，民营医院有更灵活的激励机制，更大的发展空间，公立医院的医生才会像当初的国企人才一样流向民营医院。

　美国医生的多点执业出现了一个有趣的现象，即2005年以来，受雇于固定医院执业医生的比例从原来的25%提高到了50%，为何会出现一个与我国政策取向相反的结果？因为多点执业会造成医生的经营责任压力、劳动强度过大，支付模式的变革以后也会带来成本约束的问题，医院对于人才的培养机制、医疗事故分担机制等都存在一些问题。

　对我国来讲，虽然目前高端医疗人才的走穴现象比较常见，但医生自由执业还会有一个渐进的发展过程。民营医院在聘请公立医院高端人才的同时，也要注重自身人才队伍的建设。

　中国政府网18日发布了国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知，工作安排明确了2012年我国医改的三个着力点：2012年我国医改将着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破。本期中证面对面邀请中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创和方正证券研究所医药行业高级研究员刘亚明一起探讨一下公立医院改革的问题。