注：★若持有客户或供应商权益，请详细说明情况。

　　五、被核查人声明：

　　本人保证所提供的上述信息真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任。本人授权公司董事会秘书按照规定将本人的信息通过深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

　　（以下无正文，为《新疆准东石油技术股份有限公司董事、监事、高级管理人员情况核查表》之签署页）

　　签名：

　　年 月   日

　　附件六

　　新疆准东石油技术股份有限公司

　　独立董事提名人声明与承诺

　　提名人*****现就提名****为新疆准东石油技术股份有限公司第八届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意作为新疆准东石油技术股份有限公司第八届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职、有无重大失信等不良记录等情况后作出的，本提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明并承诺如下事项：

　　一、被提名人已经通过新疆准东石油技术股份有限公司第七届董事会提名委员会资格审查，提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的密切关系。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二、被提名人不存在《中华人民共和国公司法》第一百七十八条等规定不得担任公司董事的情形。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　三、被提名人符合中国证监会《上市公司独立董事管理办法》和深圳证券交易所业务规则规定的独立董事任职资格和条件。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　四、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　五、被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　六、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　七、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　八、被提名人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　九、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十一、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管理办法》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十二、被提名人担任独立董事不会违反《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十三、被提名人担任独立董事不会违反《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十四、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十五、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上法律、经济、管理、会计、财务或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十六、以会计专业人士被提名的，被提名人至少具备注册会计师资格，或具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授或以上职称、博士学位，或具有经济管理方面高级职称且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。

　　□是  □否  □不适用

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十七、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在公司及其附属企业任职。□是

　　□否  如否，请详细说明：______________________________

　　十八、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司已发行股份1%以上的股东，也不是上市公司前十名股东中自然人股东。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　十九、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司已发行股份5%以上的股东任职，也不在上市公司前五名股东任职。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控制人的附属企业任职。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十一、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十二、被提名人与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业不存在重大业务往来，也不在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十三、被提名人在最近十二个月内不具有第十七项至第二十二项所列任一种情形。

　　□是   □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十四、被提名人不是被中国证监会采取不得担任上市公司董事、监事、高级管理人员的证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十五、被提名人不是被证券交易场所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十六、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十七、被提名人不是因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的人员。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十八、被提名人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或者三次以上通报批评。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　二十九、被提名人不存在重大失信等不良记录。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　三十、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以解除职务，未满十二个月的人员。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　三十一、包括本次提名的公司在内，被提名人担任独立董事的境内上市公司数量不超过三家。

　　□是   □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　三十二、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。

　　□是  □否

　　如否，请详细说明：______________________________

　　提名人郑重承诺：

　　一、本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。

　　二、本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。

　　三、被提名人担任独立董事期间，如出现不符合独立性要求及独立董事任职资格情形的，本提名人将及时向公司董事会报告并督促被提名人立即辞去独立董事职务。

　　提名人（签署/盖章）：

　　XXXX年XX月XX日

　　附件七

　　新疆准东石油技术股份有限公司

　　独立董事候选人声明与承诺

　　声明人****作为新疆准东石油技术股份有限公司（以下简称该公司）第八届董事会独立董事候选人，已充分了解并同意由提名人****提名为该公司司第八届董事会独立董事候选人。现公开声明和保证，本人与该公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明并承诺如下事项：

　　一、本人已经通过该公司第七届董事会提名委员会资格审查，提名人与本人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的密切关系。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二、本人不存在《中华人民共和国公司法》第一百七十八条等规定不得担任公司董事的情形。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　三、本人符合中国证监会《上市公司独立董事管理办法》和深圳证券交易所业务规则规定的独立董事任职资格和条件。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　四、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　五、本人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　六、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　七、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　八、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　九、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十一、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管理办法》的相关规定。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十二、本人担任独立董事不会违反《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》的相关规定。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十三、本人担任独立董事不会违反《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十四、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十五、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上法律、经济、管理、会计、财务或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十六、以会计专业人士被提名的，候选人至少具备注册会计师资格，或具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授或以上职称、博士学位，或具有经济管理方面高级职称且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。

　　□ 是  □ 否 □ 不适用如否，请详细说明：

　　十七、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其附属企业任职。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十八、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　十九、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上的股东任职，也不在该上市公司前五名股东任职。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人的附属企业任职。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十一、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十二、本人与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业不存在重大业务往来，也不在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十三、本人在最近十二个月内不具有第十七项至第二十二项所列任一种情形。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十四、本人不是被中国证监会采取不得担任上市公司董事、监事、高级管理人员证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十五、本人不是被证券交易场所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十六、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十七、本人不是因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的人员。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十八、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或者三次以上通报批评。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　二十九、本人不存在重大失信等不良记录。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　三十、本人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。

　　□ 是  □ 否

　　如否，请详细说明：

　　三十一、包括该公司在内，本人担任独立董事的境内上市公司数量不超过三家。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　三十二、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。

　　□ 是 □ 否

　　如否，请详细说明：

　　候选人郑重承诺：

　　一、本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明及提供的相关材料真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。

　　二、本人在担该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，作出独立判断，不受该公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。

　　三、本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并立即辞去该公司独立董事职务。

　　四、本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

　　五、如任职期间因本人辞职导致独立董事比例不符合相关规定或欠缺会计专业人士的，本人将持续履行职责，不以辞职为由拒绝履职。

　　候选人（签署）：

　　XXXX 年XX 月 XX 日

　　附件八

　　新疆准东石油技术股份有限公司

　　独立董事候选人履历表

　　■

　　■

　　《上市公司独立董事候选人履历表》填写说明

　　独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。

　　一、基本简况

　　1. “是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。

　　2. “本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几项。

　　3. “是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如XXXX年X月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX年X月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为X年，XXXX年X月被XX证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为X年，XXXX年X月因证券期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX年X月被XX证券交易所公开谴责，XXXX年X月被XX证券交易所通报批评，XXXX年X月被XXX认定为失信惩戒对象等。

　　4. “是否具有其它国家或者地区居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国或者地区。

　　5. “担任独立董事的境内上市公司家数”项：包括本次拟任职独立董事的上市公司。

　　二、社会关系

　　1. “子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列明序号分别填写。

　　2. “持股情况”项：应填写本人直系亲属（配偶、父母、子女）是否持有本人担任独立董事职务的上市公司的股票，其他社会关系可不填写。

　　三、教育背景

　　请从中学开始填写各项内容，逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、专业、学历、学位。

　　四、工作经历

　　请填写最近十年工作经历，自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。

　　五、专业培训

　　请填写对有助于担任独立董事的培训，语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写。

　　六、独立董事兼职情况

　　请填写本人在境内上市公司兼任独立董事情况。

　　七、其他专业资格职称

　　请填写取得的除会计专业资格外，目前仍有效的各种专业资格、职称情况。

　　八、所获奖励

　　请填写自大学毕业后所获取的各种奖励。

　　九、著作成就

　　请填写包括本人为第一作者或主编的论文与著作，或者本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任独立董事的相关成就。

　　十、其他

　　1. 获得的年度报酬总额：如为固定报酬，请填写XX万元；如为“固定+浮动”报酬，请填写“起步XX万元，每次参会XX万元” （仅作为举例，可根据实际情况填写）。

　　2. 表格中所有“期间”项（包括学习、工作、培训、任职等），请填写起始年月（XXXX年XX月）到终止年月（XXXX年XX月）或至今。

　　附件九

　　承诺书

　　（适用于尚未取得资格证书的独立董事候选人）

　　本人XXX（身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXX）尚未取得独立董事资格证书，承诺参加最近一次独立董事培训并取得深圳证券交易所认可的独立董事资格证书。上市公司XXXX（XXXXXX）将公告本人的上述承诺。

　　承诺人（签字）：

　　XXXX年XX月XX日