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杭州园林设计院股份有限公司
第三届董事会第十七次会议决议公告

  证券代码:300649            证券简称:杭州园林       公告编号:2019-023

  杭州园林设计院股份有限公司

  第三届董事会第十七次会议决议公告

  本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

  一、董事会会议召开情况

  杭州园林设计院股份有限公司(以下简称“公司”)第三届董事会第十七次会议于2019年11月27日以电话、电子邮件等方式通知全体董事,于2019年12月10日上午10:00以现场会议方式在公司会议室召开。本次会议由公司董事长何韦先生召集和主持,应出席董事(含独立董事)9人,出席现场会议董事7人,其中董事周为先生、独立董事徐旭青先生因个人原因,未出席现场会议,董事周为先生委托董事何韦先生进行会议议案投票表决,独立董事徐旭青先生委托独立董事包志毅先生进行会议议案表决。公司全体监事和部分高级管理人员列席了本次会议。本次会议出席人数、召开程序、议事内容均符合《公司法》和《公司章程》的相关规定。

  二、董事会会议审议情况

  会议由公司董事长何韦先生主持,与会董事经过讨论,审议并通过如下议案:

  (一)会议以9票同意、0票反对、0票弃权,审议通过了《关于推选公司第四届董事会非独立董事的议案》;

  鉴于公司第三届董事会任期即将届满,为顺利完成董事会换届选举工作,根据《公司法》、《公司章程》等有关规定,经公司董事会提名委员会审核,董事会提名何韦先生、吕明华先生、葛荣先生、高艳女士、李永红女士、童存志先生为公司第四届董事会非独立董事候选人,上述候选人简历详见附件。

  公司第四届董事会自公司2019年第一次临时股东大会审议通过之日起任期三年。根据《公司章程》等相关规定,为确保董事会的正常运作,在新一届董事会董事就任前,原董事仍将依照法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定,认真履行董事职务。

  本议案尚需提交公司2019年第一次临时股东大会审议,并采取累积投票制对第四届董事会非独立董事候选人分别逐项表决。

  公司独立董事对此事项发表了独立意见,详见公司同日在中国证监会指定创业板信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)披露的《独立董事关于第三届董事会第十七次会议相关事项的独立意见》。

  表决结果:9票同意、0票反对、0票弃权。同意票数占总票数的 100%。

  (二)会议以9票同意、0票反对、0票弃权,审议通过了《关于推选公司第四届董事会独立董事的议案》;

  鉴于公司第三届董事会任期即将届满,为顺利完成董事会换届选举工作,根据《公司法》、《公司章程》等有关规定,经公司董事会提名委员会审核,董事会提名包志毅先生、徐旭青先生、沈雨先生为公司第四届董事会独立董事候选人,上述候选人简历详见附件。

  上述独立董事候选人的任职资格和独立性尚需经深圳证券交易所备案审核无异议后,方可提请股东大会进行选举。

  公司第四届董事会自公司2019年第一次临时股东大会审议通过之日起任期三年。根据《公司章程》等相关规定,为确保董事会的正常运作,在新一届董事会董事就任前,原董事仍将依照法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定,认真履行董事职务。

  本议案尚需提交公司2019年第一次临时股东大会审议,并采取累积投票制对第四届董事会独立董事候选人分别逐项表决。

  表决结果:9票同意、0票反对、0票弃权。同意票数占总票数的 100%。

  (三)会议以9票同意、0票反对、0票弃权,审议通过了《关于召开2019年第一次临时股东大会的议案》。

  公司《关于召开2019年第一次临时股东大会的通知》详见公司同日在中国证监会指定创业板信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)。

  表决结果:9票同意、0票反对、0票弃权。同意票数占总票数的 100%。

  三、备查文件

  1、公司第三届董事会第十七次会议决议;

  2、公司独立董事关于第三届董事会第十七次会议相关事项的独立意见;

  3、关于召开2019年第一次临时股东大会的通知。

  特此公告。

  杭州园林设计院股份有限公司

  董事会

  2019年12月10日

  附件:

  一、非独立董事候选人简历

  何韦:男,中国国籍,无境外居留权,1958年3月出生,本科学历,高级工程师。1986年10月至1998年2月任杭州市园林建设处主任,1998年2月至2001年11月任杭州园林设计院院长,2001年11月至2011年2月任杭州园林设计院有限公司董事长、总经理,2011年2月至2014年11月任杭州园林设计院股份有限公司董事长、总经理,2014年12月至今任公司董事长。

  截至本公告日,何韦先生直接持有公司股份9,920,000 股,通过杭州园展投资管理有限公司持有公司股份 160,000 股,合计持有公司股份10,080,000股,为公司实际控制人。同时,何韦先生与公司股东吕明华先生、葛荣先生、周为先生、刘克章先生为一致行动人。除此之外,与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  吕明华:男,中国国籍,无境外居留权,1960年8月出生,本科学历,高级工程师。1984年5月至1989年3月任杭州园林设计院设计师,1989年3月至1992年5月任杭州园林设计院设计分部经理,1992年5月至1998年1月任杭州园林设计院计经室主任,1998年1月至2001年11月任杭州园林设计院副院长,2001年11月至2011年2月任杭州园林设计院有限公司董事、副总经理,2010年11月至今兼任园展投资董事长。2011年2月至2014年11月任杭州园林设计院股份有限公司董事、副总经理,2014年12月至今任公司董事、总经理。

  截至本公告日,吕明华先生直接持有公司股份8,320,000 股,通过杭州园展投资管理有限公司持有公司股份 160,000 股,合计持有公司股份 8,480,000股,为公司实际控制人。同时,吕明华先生与公司股东何韦先生、葛荣先生、周为先生、刘克章先生为一致行动人。除此之外,与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  葛荣:男,中国国籍,无境外居留权,1967年11月出生,本科学历,教授级高级工程师。1989年6月至1999年1月任杭州园林设计院设计师,1999年2月至2001年10月任杭州园林设计院设计一分部经理,2001年11月至2011年2月任杭园有限董事、总建筑师、设计一分部经理,2010年11月至今兼任鸿园投资董事长。2011年2月至2013年3月任杭州园林设计院董事、总建筑师、设计一分部经理,2013年3月至2014年11月任杭州园林设计院股份有限公司董事、总建筑师、建筑设计所所长,2014年12月至2015年10月任杭州园林设计院股份有限公司董事、董事会秘书、总建筑师、建筑设计所所长,2015年10月至2017年6月任公司董事、董事会秘书、总建筑师、建筑设计研究院院长,2017年7月至2017年10月任公司董事、总建筑师、建筑设计研究院院长。2017年11月至今任公司董事、副总经理、生态环境集团总经理。

  截至本公告日,葛荣先生直接持有公司股份8,000,000 股,通过杭州园展投资管理有限公司持有公司股份 160,000 股,合计持有公司股份 8,160,000股,为公司实际控制人。同时,葛荣先生与公司股东何韦先生、吕明华先生、周为先生、刘克章先生为一致行动人。除此之外,与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  高艳:女,中国国籍,无境外居留权,1965年12月出生,本科学历,教授级高级工程师。1988年7月至2001年11月任杭州园林设计院设计师,2001年11月至2011年2月任杭州园林设计院有限公司副总工程师、设计六分部经理。2011年2月至2013年3月任杭州园林设计院股份有限公司董事、副总工程师、设计六分部经理,2013年3月至2014年11月任杭州园林设计院股份有限公司董事、副总工程师、园林规划设计五所所长,2014年12月至今任公司董事、副总经理。

  截至本公告日,高艳女士直接持有公司股份2,560,000 股,高艳女士与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  李永红:女,中国国籍,无境外居留权,1969年出生,硕士学历,教授级高级工程师。1998年7月至2001年11月任杭州园林设计院设计师,2001年11月至2011年2月任杭州园林设计院有限公司设计八分部经理,2011年2月至2013年3月任杭州园林设计院股份有限公司副总工程师(园林)、设计八分部经理,2013年3月至2014年12月任杭州园林设计院股份有限公司副总工程师(园林)、园林规划设计七所所长,2014年12月至2017年10月任公司总工程师。2017年11月任公司副总经理、总工程师、设计集团总经理。

  截至本公告日,李永红女士直接持有公司股份1,600,000 股,通过杭州园展投资管理有限公司持有公司股份 160,000 股,合计持有公司股份1,760,000股。李永红女士与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  童存志:男,中国国籍,无境外居留权,1970年7月出生,本科学历,高级工程师。1993年10月至1998年12月任杭州园林设计院设计师,1999年1月至2001年10月任杭州园林设计院设计三分部经理,2001年11月至2008年8月任杭州园林设计院有限公司设计三分部经理,2008年9月至2011年2月任杭州园林设计院有限公司三分部经理、监事会主席,2010年11月至今兼任园展投资董事、总经理。2011年2月至2013年3月任杭州园林设计院有限公司设计三分部经理、监事会主席,2013年3月至2015年12月任公司监事会主席、园林规划设计二所所长,2015年12月至2016年4月任公司监事会主席、园林规划设计二所所长、青岛分院院长,2016年4月至2017年10月任公司监事会主席、风景园林规划设计研究二院院长兼总工程师、青岛分院院长。2017年11月至今任公司监事会主席、设计集团总工程师、青岛分院院长。

  截至本公告日,童存志先生直接持有公司股份2,560,000 股,通过杭州园展投资管理有限公司持有公司股份 160,000 股,合计持有公司股份2,720,000股。李永红女士与公司其他董事、监事、高级管理人员及其他持有公司 5%以上股份的股东无关联关系,不属于最高人民法院 “失信被执行人”,不存在受到中国证券监督管理委员会及其他相关部门的处罚和证券交易所的惩戒等情形,不存在《公司法》和《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形,不存在《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》第 3.2.3 条所规定的情形。

  

  二、独立董事候选人简历

  包志毅:男,1964年生,中国国籍,无境外永久居留权,博士、教授、博导,浙江省一流学科风景园林学科带头人。历任杭州植物园副主任,浙江大学园艺系副主任,园林研究所常务副所长,浙江农林大学风景园林与建筑学院院长、旅游与健康学院院长;兼任高等学校风景园林学科专业指导委员会委员、国家住房城乡建设部风景园林专家委员会委员、中国风景园林学会理事、国家林业局和中国花卉协会全国花卉咨询专家、浙江省风景园林学会副理事长、杭州市风景园林学会副理事长、杭州市决策咨询委员会委员、《人文园林》主编、《中国园林》、《风景园林》编委、棕榈生态城镇发展股份有限公司独立董事、杭州市园林绿化股份有限公司独立董事。2017年7月至今任公司独立董事。

  包志毅先生目前未持有本公司股份,与公司控股股东、实际控制人、持有5%以上股份的股东及公司其他董事、监事、高级管理人员不存在关联关系,未受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒,不存在《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》中规定的不得担任上市公司独立董事的情形,其任职资格符合《公司法》及《公司章程》等相关规定。

  徐旭青:男,中国国籍,无境外居留权,1969年9月出生,硕士学历,高级律师。1992年至2001年任浙江星韵律师事务所证券部主任、所务委员会委员,2001年至今担任国浩律师(杭州)事务所管理合伙人,兼任浙江省律师协会公司与证券专业委员会主任、本公司独立董事。2015年7月至今任公司独立董事。

  徐旭青先生目前未持有本公司股份,与公司控股股东、实际控制人、持有5%以上股份的股东及公司其他董事、监事、高级管理人员不存在关联关系,未受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒,不存在《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》中规定的不得担任上市公司独立董事的情形,其任职资格符合《公司法》及《公司章程》等相关规定。

  沈雨:男,1971年生,中国国籍,无境外永久居留权,中国注册会计师,瑞华会计师事务所(特殊普通合伙)浙江分所部门经理,历任杭州二轻财务、杭州东华会计师事务所审计、浙江正大会计师事务所审计、瑞华会计师事务所(特殊普通合伙)浙江分所审计。2017年7月至今任公司独立董事。

  沈雨先生目前未持有本公司股份,与公司控股股东、实际控制人、持有5%以上股份的股东及公司其他董事、监事、高级管理人员不存在关联关系,未受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒,不存在《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》中规定的不得担任上市公司独立董事的情形,其任职资格符合《公司法》及《公司章程》等相关规定。

  

  证券代码:300649         证券简称:杭州园林         公告编号:2019-023

  杭州园林设计院股份有限公司关于召开2019年第一次临时股东大会的

  通知

  本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确和完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

  特别提示:

  1、本次股东大会采取现场投票和网络投票相结合的表决方式。

  2、本次会议议案采取累计投票制方式进行表决。

  3、请股东提前做好参会登记。

  经杭州园林设计院股份有限公司(以下简称“公司”)第三届董事会第十七次会议审议通过,决定于 2019 年 12月 26日(星期四)召开公司2019 年第一次临时股东大会。现将会议相关事项通知如下:

  一、召开会议的基本情况

  1、股东大会届次:2019 年第一次临时股东大会

  2、召集人:公司董事会

  3、会议召开的合法、合规性:本次股东大会的召开符合有关法律、法规、部门规章、规范性文件及《公司章程》的规定。

  4、会议召开的日期、时间:

  (1)现场会议召开时间: 2019 年 12月 26日(星期三)下午 14:00。

  (2)网络投票时间:2019年12月26日—2019年12月26日

  通过深交所交易系统进行网络投票的具体时间为:2019 年 12 月 26 日上午 9:30-11:30,下午 13:00-15:00;

  通过互联网投票系统进行网络投票的具体时间为:2019 年 12 月 26 日上午9:15至2019 年 12 月 26 日下午 15:00 期间的任意时间。

  5、会议召开方式:采取现场投票和网络投票相结合的方式,公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向公司股东提供网络形式的投票平台,股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。

  参加股东大会的方式:公司股东只能选择现场投票(现场投票可以委托代理人代为投票)和网络投票中的一种表决方式,如果同一表决权出现重复投票表决的,以第一次有效投票表决结果为准。

  6、会议出席对象:

  (1)截至2019年12月20日下午 15:00 交易结束后,在中国证券登记结算公司深圳分公司登记在册的公司全体股东,均有权出席股东大会并参加表决,不能亲自出席本次股东大会的股东,可以书面形式委托代理人出席会议并表决,该股东代理人不必是公司股东。

  (2)公司全体董事、监事、高级管理人员。

  (3)公司聘请的见证律师。

  7、现场会议地点:杭州市西湖区双龙街136号西溪世纪中心2号楼南楼5层会议室。

  8、股权登记日:2019年12月20日(星期五)

  9、会议主持人:公司董事长

  10、因故不能出席会议的股东可委托代理人出席(授权委托书见附件二)。

  二、会议审议事项

  本次股东大会审议的议案,均由公司第三届董事会第十七次会议、第三届监事会第十五次会议审议通过,程序合法,资料完善。本次股东大会审议的议案如下:

  1、《关于推选公司第四届董事会非独立董事的议案》;

  2、《关于推选公司第四届董事会独立董事的议案》;

  3、《关于推选公司第四届监事会非职工代表监事的议案》。

  上述议案表决结果均对出席会议持股5%以下的中小投资者单独计票。

  上述议案均经公司第三届董事会第十七次会议、第三届监事会第十五次会议审议通过,具体内容详见公司于同日在中国证监会指定的创业板信息披露网站巨潮资讯网(www.cninfo.com)刊登的相关公告。

  三、提案编码

  表1 本次股东大会提案编码表

  ■

  四、会议登记办法

  1、现场登记时间:2019年12月23日(星期一:上午 9:30至 11:30,下午 14:00 至 17:00)。

  2、现场登记地点:董事会办公室。

  3、登记办法:

  (1)法人股东登记:法人股东应由法定代表人或其委托的代理人出席会议。法定代表人出席会议的,应出示本人身份证、能证明其具有法定代表人资格的有效证明和持股凭证。委托代理人出席会议的,代理人应出示本人身份证、法人股东单位的法定代表人依法出具的书面授权委托书和持股凭证。

  (2)自然人股东登记:自然人股东亲自出席会议的,应出示股票账户卡、本人身份证或其他能够表明其身份的有效证件或证明;代理他人出席的,应当提交代理人有效身份证件、股东授权委托书。

  (3)股东为 QFII 的,凭 QFII 证书复印件、授权委托书、股东账户卡复印件及受托人身份证办理登记手续。

  (4)异地股东可凭以上有关证件采用信函或传真的方式登记,不接受电话登记。信函或传真方式须在 2019年12月23日 17:00 前送达本公司。

  4、通信地址:

  邮编: 310030

  联系人:伍恒东

  联系电话:0571-87980956

  联系传真:0571-87980956

  未在登记时间内登记的公司股东可以出席本次股东大会,但对会议审议事项没有表决权。

  五、参加网络投票的具体操作流程

  在本次股东大会上,股东可以通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)参加投票,网络投票的具体流程见附件一。

  六、其他事项

  1、出席会议的股东食宿费用、交通费用自理,会期半天。

  2、会议联系方式

  联系人:伍恒东

  联系电话:0571-87980956

  联系传真:0571-87980956

  联系邮箱:zqb@hzyly.com

  联系地点:杭州市西湖区双龙街136号西溪世纪中心2号楼南楼11层

  邮政编码:310030

  七、备查文件

  《杭州园林设计院股份有限公司第三届董事会第十七次会议决议》;

  《杭州园林设计院股份有限公司第三届监事会第十五次会议决议》。

  特此通知!

  附件一:参加网络投票的具体操作流程

  附件二:授权委托书

  附件三:参会股东登记表

  杭州园林设计院股份有限公司

  董事会

  2019年12月10日

  

  附件一

  参加网络投票的具体操作流程

  一、网络投票的程序

  1、投票代码:365649

  2、投票简称:杭园投票

  3、填报表决意见或选举票数:对于非累积投票议案,填写表决意见,同意、反对、弃权。

  对于累积投票提案,股东每持有一股即拥有与每个提案组下应选董事或者监事人数相同的选举票数。股东拥有的选举票数,可以集中投给一名候选人,也可以投给数名候选人。股东应当以每个提案组的选举票数为限进行投票,股东所投选举票数超过其拥有选举票数的,或者在差额选举中投票超过应选人数的,其对该提案组所投的选举票不视为有效投票。

  股东通过多个股东账户持有上市公司相同类别股份的,其所拥有的选举票数,按照该股东拥有的所有股东账户下的相同类别股份数量合并计算。股东使用持有该上市公司相同类别股份的任一股东账户投票时,应当以其拥有的所有股东账户下全部相同类别股份对应的选举票数为限进行投票。股东通过多个股东账户分别投票的,以第一次有效投票结果记录的选举票数为准。

  表2累积投票制下投给候选人的选举票数填报一览表

  ■

  各提案组下股东拥有的选举票数举例如下:

  (1)选举非独立董事(如表1提案1,采用等额选举,应选人数为6位)

  股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×6

  股东可以将所拥有的选举票数在6位非独立董事候选人中任意分配,但投票总数不得超过其拥有的选举票数。

  (2)选举独立董事(如表1提案2,采用等额选举,应选人数为 3 位)

  股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×3

  股东可以将所拥有的选举票数在 3 位独立董事候选人中任意分配,但投票总数不得超过其拥有的选举票数。

  (3)选举非职工代表监事(如表1提案3,采用等额选举,应选人数为 2位)

  股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×2

  股东可以在 2 位非职工代表监事候选人中将其拥有的选举票数任意分配,但投票总数不得超过其拥有的选举票数,所投人数不得超过 2 位。

  二、通过深交所交易系统投票的程序

  1、投票时间:2019 年 12 月 26 日上午 9:30-11:30,下午 13:00-15:00

  2、股东可以登陆证券公司交易客户端通过交易系统投票。

  三、通过深交所互联网投票系统投票的程序

  1、互联网投票系统开始投票的时间为:2019 年 12 月 26 日上午9:15至2019年12月26日下午 15:00。

  2、股东通过互联网投票系统进行网络投票,需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引(2016 年修订)》的规定办理身份认证,取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登陆互联网投票系统 http://wltp.cninfo.com.cn 规则指引栏目查阅。

  3、股东根据获取的服务密码或数字证书,可登陆http://wltp.cninfo.com.cn 在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。

  

  附件二

  授权委托书

  兹全权委托先生/女士(下称“受托人”)代理本单位/本人代出席杭州园林设计院股份有限公司2019年第一次临时股东大会,受托人有权依照本授权委托书的指示对该次股东大会会议审议的各项提案进行投票表决,并代为签署本次股东大会需要签署的相关文件。

  本单位/本人对受托人对本次股东大会会议议案投票表决的指示如下:

  ■

  说明:1、委托人对受托人的指示,以在“同意”、“反对”、“弃权”下面的方框打“√”为准,对同一审议事项不得有两项或两项以上的指示。如果委托人对某一审议事项的表决意见未作具体指示的,受托人有权按自己的意思决定对该事项进行投票表决。

  委托人姓名或名称(签章):

  委托人身份证号码(营业执照号码):

  受托人股东账号:

  委托人持股数:

  受托人签名:

  受托人身份证号码:

  委托日期:

  注:本授权委托书的有效期:自本授权委托书签署之日至本次股东大会结束。

  

  附件三

  杭州园林设计院股份有限公司

  2019 年第一次临时股东大会参会股东登记表

  ■

  注:本表复印有效

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