附件1

　青岛银行股份有限公司2015年度股东大会回执

　注：本回执请在填妥及签署后于2016年4月20日（星期三）或之前以专人、邮寄或传真等方式送达本行董监事会办公室。

自然人股东姓名/法人股东名称：

股东地址：

出席会议人员姓名： 身份证号：

法人股东法定代表人姓名： 身份证号：

持股数：

联系人： 电话： 传真：

股东签字（法人股东盖章）

日期：