附件3

　青岛银行股份有限公司2015年度股东大会授权委托书

　兹委托 先生（女士）代表我单位（个人）出席青岛银行股份有限公司2015年度股东大会，并对拟审议的议案行使表决权（包括赞成、反对、弃权），投票指示如下：

序号 会议事项 赞成 反对 弃权

普通决议案

1 《青岛银行股份有限公司2015年度董事会工作报告》

2 《青岛银行股份有限公司2015年度监事会工作报告》

3 《青岛银行股份有限公司2015年度财务决算报告》

4 《青岛银行股份有限公司2015年度利润分配方案》

5 关于聘请青岛银行股份有限公司2016年度境内外审计师及其报酬的议案

6 关于选举孙国梁先生担任青岛银行股份有限公司股东监事的议案

7 《青岛银行股份有限公司2015年度关联交易专项报告》

特别决议案

8 关于青岛银行股份有限公司发行股份一般性授权的议案

9 关于《青岛银行股份有限公司股东大会对董事会授权方案》的议案

注：

1.上述会议事项，委托人在“赞成”、“反对”或“弃权”方框内划“√”，做出投票指示；

2.委托人未作任何投票指示，则受托人可以按照自己的意愿表决。除另有明确指示外，受托人亦可自行酌情就本次股东大会上提出的年度股东大会通知/年度股东大会补充通知所列之外的其他需决定事项按自己的意愿投票表决或放弃投票；

3.本授权委托书的剪报、复印件或按上述格式自制均有效；

4.本授权委托书应于本次会议举行时间前24小时填妥、签署并通过专人、邮寄或传真等方式送达本行董监事会办公室。

委托人签名（盖章）：

（股东为自然人的，应由本人签名；股东为法人的，应由法定代表人签字或签章并加盖单位公章）

委托人姓名/名称: 委托人营业执照号（身份证号）:

委托人持股数:

受托人签名: 受托人身份证号:

委托日期： 委托期限至本次股东大会结束